Anmelde- und Gesundheitsformular

Hier finden Sie unsere Formulare zum downloaden:

Anmeldeformular ( PDF / Word )

Gesundheitsfragebogen ( PDF / Word )

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Gesundheitsfragebogen

Gesundheitsfragebogen für *

Waren Sie in den letzten 3 Monaten im Spital oder ambulant in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, aufgrund welcher Krankheit? *

Nehmen Sie zur Zeit regelmässig Medikamente ein? *

Nehmen Sie Blutverdünner oder neigen Sie zu Blutungen? *

Haben oder hatten Sie Hepatitis? (Gelbsucht) *

Sind Sie HIV positiv? *

Haben oder hatten Sie andere schwere Infektionen (z.Bsp. Tuberkulose)? *

Reagieren Sie überempfindlich (allergisch) auf Nahrungsmittel, Medikamente (z.Bsp. Penicillin) oder Spritzen usw.? *

Hatten oder haben Herz- / Kreislauferkrankungen? *

Hatten oder haben Sie Erkrankungen der Atemorgane? *

Haben Sie Zuckerkrankheit (Diabetes)? *

Hatten oder haben Sie Magen- oder Darmgeschwüre? *

Hatten oder haben Sie andere ernsthafte Erkrankungen? *

Tragen Sie Gelenkprothesen oder Herzschrittmacher? *

Rauchen Sie? *

Für Patientinnen: Sind Sie schwanger?

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Zahnarztpraxis Schröen
Dr. med. dent. Ola Schröen

Zeughausstrasse 8a
8910 Affoltern am Albis

Tel.: 044 761 01 21

praxis-schroeen@sso-hin.ch

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